Replantace

Replantace je chirurgická metoda obnovující kontinuitu částečně nebo úplně oddělených částí těla. Nejčastěji se jedná o operaci na prstech, ruce či předloktí. Replantovat je však možné i celé končetiny, uši, nos, skalp či penis. Replantaci nelze provést v případě těžkého poškození amputované části. V takovém případě lze ztrátu často nahradit protézou či ji následně rekonstruovat. Některé typy protéz (ruka, paže) mohou být i velmi dobře funkční.

    Replantaci lze doporučit jen v takových případech, kdy je možno po zhojení replantovaného orgánu očekávat jeho lepší funkčnost, než by měla protéza. Zjednodušeně řečeno, amputovaná ruka by neměla být replantována, pokud lze předpokládat, že nebude dostatečně funkční či bude pacienta bolet nebo mu bude dokonce v každodenním životě překážet. Pokud je to možné, vysvětlí lékař pacientovi před operací její postup, charakter pooperační péče, možné komplikace a hlavně reálný výsledek, který lze od replantace očekávat. Pacient a případně členové rodiny se pak musí rozhodnout, zda jsou tuto náročnou operaci a dlouhou pooperační rehabilitaci schopni a ochotni podstoupit.

Jak operace probíhá?

    Operace probíhá v několika krocích. Za prvé je nutno pečlivě odstranit poškozené tkáně. Poté se provádí osteosyntéza, což je opětovné spojení kostí. Postupně se sešívají svaly, šlachy, obnovuje se kontinuita žil, tepen a nervů. Kožní defekty je nutno krýt místními posuny kůže či její transplantací. Při ztrátových poraněních cév, nervů či šlach lze tyto struktury nahradit odběrem z jiných části těla, kde jejich chybění nebude znamenat funkční poškození.

Co lze od operace očekávat?

    Aktivní přístup pacienta v době rekonvalescence je zásadní pro obnovení funkčnosti postižené části těla. Tak například nedodržení zákazu kouření může způsobit zhoršení prokrvení v operované oblasti, stejně jako nesprávné poloha operované končetiny. Zvýšená poloha zlepšuje žilní návrat a tak snižuje pooperační otok.

    Obecně platí, že čím periferněji je končetina postižena, tím lepší jsou funkční výsledky. Dále pak, že výsledky jsou lepší u mladších pacientů, u pacientů, u nichž nedošlo k poranění kloubu a tam, kde je zhmoždění tkání minimální a kde byla amputace vedena čistým řezem. Rychlost obnovení ztracené funkce závisí kromě jiného i na rychlosti prorůstání nervů. Jedná se o nervy senzorické, které zprostředkují citlivost a nervy motorické zprostředkující pohyb. Rychlost jejich růstu je asi 1 mm za den. Obnovení citlivosti v replantované části však nikdy není stoprocentní, 60 – 80% výsledek lze považovat za úspěch.

Jak správně ošetřit amputovanou část těla?

    Amputovanou část těla (amputát) je nutno zbavit hrubých nečistoto (piliny, tráva, tkanina apod.) ale není nutno ji nějak zvláště omývat nebo desinfikovat. Dále postupujeme podle toho, co máme v daném místě k dispozici. Optimální je zabalit amputát do sterilního čtverce, nejlépe navlhčeného, a ten vložit do igelitového sáčku. Sáček zbavte přebytečného vzduchu a zavažte, aby do něj nepronikla voda.

    Do většího sáčku, nebo nádoby vložte led a zalijte ho studenou vodou. Roztok studené vody s plavajícími kousky ledu má optimálně teplotu kolem 4 stupňu Celsia, která je pro uchování amputátu ideální. Do tohoto roztoku v sáčku či nádobě pak vložte sáček s amputátem a takto ošetřený amputát by měl být transportován spolu s pacientem. Amputát je možno replantovat do cca 6-10 hodin od úrazu. Pokud je chlazen, tak se tento kritický interval může prodloužit až na 24 hodin. Obsahuje-li amputovaná část těla i svaly, tak se uvedené intervaly zkracují.

    Amputát nesmí zmrznout!! Proto je nutno použít směs vody a ledu.

Pooperační péče a rehabilitace

    Zhojení operační rány je pouhým začátkem dlouhé pooperační léčby. Pooperační dlahování končetin chrání čerstvě sešité šlachy a přitom umožňuje chráněný pohyb v kloubech, který je nutnou prevencí vzniku kloubní ztuhlosti, svalové atrofie a rozsáhlejšího jizvení. Ani po dokonalém zhojení nemusí dojít k návratu plné funkce, jaká byla před úrazem. Většina pacientů je však po ukončení rekonvalescence schopna vykonávat i nadále svou práci.

    Po replantaci se mohou objevit i jisté psychické změny. Zvláště v časných stadiích, kdy je výrazně změněný vzhled operované končetiny. Pacient často propadá pocitu beznaděje, zoufalství či depresi. Obava z kosmetické újmy a ze ztráty funkce je častá. Rozhovor s ošetřujícím lékařem, srozumitelné vysvětlení problematiky s nástinem dalšího průběhu léčení a prognózy pomůže pacientovi tyto náročné okamžiky překlenout.

Jsou nutné další operace?

    U většiny pacientů je nutno po zhojení provést ještě jednu či více korekčních operací k dosažení maximální funkčnosti. Jedná se nejčastěji o:

• tenolýzu – uvolnění srůstů mezi šlachou a okolím
• kapsulotomii – uvolnění ztuhlého kloubu
• šlachový či svalový transfer – přenos funkčního šlachově svalového celku do místa potřeby
• nervový štěp – k přemostění přerušeného nervu
• amputaci – odnětí nehojící se, bolestivé, nefunkční či překážející replantované části

Autoři: MUDr. Martin Kloud, MUDr.Aleš Fibír