Dupuytrenova kontraktura

Francouzský lékař, baron Guillaume de Dupuytren, byl znám nejen tím, že své sekundáře bil holí za jejich pochybení, ale hlavně tím, že jako jeden z prvních popsal a podrobněji studoval toto onemocnění. Zjistil, že u některých pacientů se vyvinulo v dlani vazivové ztluštění či pruh, který způsoboval kontrakturu (ohnutí) jednoho či více prstů.

    Příčina této kontraktury mu tenkrát nebyla jasná a přes všechny naše současné vědomosti to nevíme ani my. Víme, že se toto onemocnění vyskytuje častěji v některých rodinách a také v souvislosti s některými návyky či nemocemi (diabetes, alkoholismus, epilepsie, kuřáctví…). Spouštěcím faktorem může být drobný úraz či operace, nebo dlouhodobá manuálně těžká práce v minulosti.

Jaké jsou příznaky?

    Nacházíme hmatné podkožně uložené uzly nebo pruhy v dlani postižené ruky. Tato ztluštění mohou přecházet až na prsty a omezovat je při pohybu zvláště do natažení. Nejčastěji tyto pruhy směřují k prsteníku a malíku, ale najdeme je i jinde na dlani včetně palce. Většinou jsou nebolestivé, ale někdy mohou i bolet a vadit při práci. K rozpoznání kontraktury stačí pouhé klinické vyšetření zkušeným lékařem. Žádné zobrazovací metody nejsou potřeba, laboratorní vyšetření také ne. 

Jak se léčí?

    Jedná se v podstatě o onemocnění nevyléčitelné ale léčitelné. Bohužel spíše chirurgicky než konzervativně. V časnějších stadiích pomáhá preventivní dlahování, zkouší se i injekční aplikace látek rozpouštějících zbytnělé vazivo. Nejčastěji je však léčba chirurgická. Nelze však z dlaně odstranit veškerou tkáň, ze které by se v budoucnu kontraktura mohla opět rozvinout. Určité riziko progrese nebo recidivy existuje vždy.

    V úvahu připadá buď protnutí pruhů s jejich ponecháním, nebo jejich úplné odstranění. První metoda je šetrnější a jednodušší. Bohužel onemocnění velmi často dále pokračuje a proto je tato metoda považována za dočasnou, případně použitelnou pro ty pacienty, kteří si dočasně nemohou dovolit delší pracovní neschopnost. Efektivnější, ale také o něco náročnější, je odstranění uzlů a pruhů Dupuytrenovy kontraktury operací.

Kdy je nejvhodnější doba na operaci?

    Můžete si nyní provést jednoduchý, tzv. "table test". Pokud máte toto onemocnění, zkuste položit postiženou ruku dlaní na desku stolu. Pokud ke stolu přitisknete celou dlaň, máte ještě čas. Pokud Vám však trvale ohnuté prsty brání dlaň přimáčknout celou plochou k podložce, tak navštivte lékaře a situaci s ním zkonzultujte.

Jak probíhá operace?

    Operace se provádí většinou v místním umrtvení (bez narkózy). U jednodušších forem ambulantně, pokročilé stavy i za hospitalizace. Platí, že nepříjemná až bolestivá je vlastní aplikace znecitlivující látky. Ta se aplikuje přímo do místa operace, případně na zápěstí či výše na horní končetině (svodné znecitlivění). Poté již nic necítíte. Lékař z řezů v dlani a na prstech poté změněnou tkáň odstraní za současného zachování nervových a cévních svazků. Někdy je nutno použít kožní transplantát odebraný z jiného místa na těle. S výhodou je provádět tuto operaci při zaškrcení horní končetiny.

Jaká jsou rizika operace?

    Chirurgické řešení znamená operativní odstranění kontrahující tkáně z dlaně a někdy i z oblasti prstů. Kontrahující tkáň je anatomicky v těsné souvislosti s cévními a nervovými strukturami ruky. Proto při jejím odstraňování existuje určité riziko jejich poranění. Důsledkem jejich poškození bývá brnění a omezená citlivost prstů nebo dlaně, dočasné nebo i trvalé. Také je třeba poznamenat, že operací je možno odstranit jen jasně formovanou kontrahující tkáň. Ostatní momentálně nepostiženou tkáň v jiných částech ruky není možno beze zbytku odstranit a je tu tedy riziko jejího postižení v budoucnu.

Jaká je pooperační péče?

    Operovaná tkáň se hojí jizvou, která má tendenci se svrašťovat a zkracovat, což může následně omezit pohyblivost prstů. Z tohoto důvodu je nutná časná rehabilitace již několik dní po výkonu, aby bylo možné dosáhnout plné pohyblivosti prstů a jejich úplné sevření do pěsti. Zpočátku může být toto cvičení bolestivé, ale je nezbytnou součástí pooperační péče, má-li být dosaženo dobrého funkčního výsledku. Součástí pooperační terapie je i noční dlahování ruky a prstů v maximálním natažení.

    Elevace (zvýšená poloha) operované končetiny zmírňuje bolest a hlavně otok. Rána musí být udržována v čistotě a suchá do odstranění stehů (cca 2 týdny po operaci). Obvaz rány by měl umožňovat pokud možno co největší rozsah pohybu. Cvičením usilujeme o plné sevření prstů do pěsti a o jejich plné natažení. Může dojít k mírnému krvácení z rány, které není nebezpečné. Způsob rehabilitační péče je nutno přizpůsobit individuálnímu stavu hojení.

    Ve chvíli kdy je rána zhojena je pacient instruován jakým způsobem má dále pečovat o jizvy a jak provádět tlakové masáže jizev. Masáž je prevencí tvorby srůstů (adhezí) mezi jednotlivými anatomickými vrstvami ruky. V případě potřeby je pacientovi doporučeno užívání návleků se silikonovým gelem (Topigel, Silipos) ke zjemnění jizev. Tyto návleky mají na jizvy podobný efekt jako masáž.

    Noční dlahování udržuje kontinuální tah a tlak na jizvu jako prevenci vzniku kontrahujících jizev. Jizevnatá tkáň zraje a kontrahuje se po dobu i několika měsíců po zhojení rány a dlouhodobé noční dlahování (3-6 měsíců) minimalizuje její kontrakci. Při každé kontrole u lékaře nebo na rehabilitaci je třeba si dlahu přinést s sebou, aby bylo možno vyzkoušet zda není potřeba její úprava a eventuálně ji přizpůsobit.

Prevence a rizika?

    V tomto případě prevence není možná. Je však dobré v okamžiku, kdy již nelze prst plně narovnat začít uvažovat o operaci. Při operaci ruky v pokročilém stadiu onemocnění již nelze očekávat plnou úpravu funkce ruky. Čím dříve se operace provede, tím menší je riziko trvalých následků. Opatrnější by měli být ti, kterým se onemocnění objeví už v časné dospělosti a blíže palcové straně dlaně. Tito pacienti jsou ohroženi rychlejším postupem onemocnění a častějšími recidivami. Častěji jsou postiženi muži než ženy, výrazně častěji obyvatelé severní Evropy. Výskyt u rodičů či sourozenců také zvyšuje riziko onemocnění.

Autoři: MUDr.Aleš Fibír, MUDr. Radek Kebrle