Chirurgie ruky dříve a dnes

Sledujeme-li historii a vývoj chirurgie ruky u nás, potom nelze ji nespojit společně i s vývojem na Slovensku. Čeští a slovenští chirurgové totiž pracovali společně a díky Burianově škole svůj vývoj spojují právě s jeho jménem.

    Jak jsem již jednou na symposiu sdělil, vývoj a zájem o chirurgii ruky spadá do poloviny 19. století. Ve Vídni profesor Albert, Čech z Rychnova nad Kněžnou, napsal v roce 1869 příspěvek "K poznání synoviálních pochev šlachových a synoviálních míšků". Do roku 1876 potom další práce k histologii pochev šlachových, případy makrodaktylií na podkladě lipomatosy a v té době zcela novátorský příspěvek k nervové transplantaci. Jeho žák Karel Maydl publikoval v roce 1875 práci o šlachových trhlinách a vymknutí šlach. Sám napsal v češtině "Pozorování protětí dvou nervů na předloktí" a "O sutuře ulnárního nervu".

    Česká lékařská fakulta byla znovuzřízena 15.10.1883, ale teprve příchodem Maydla se aktivně podílela i na výzkumných pracích.Profesor Kukula, žák Maydla, vychoval celou řadu významných chirurgů, mezi nimi profesora Jiráska a Buriana. Profesor Jirásek se zasloužil o rozsáhlou monografii zánětlivých onemocnění prstů a ruky, kterou postupně doplňoval o poznatky léčbou nejdříve sulfonamidy, později i penicilinem. Sám ale zdůrazňoval, aby se rekonstrukce ruky stala doménou plastického chirurga.

    Naše země je tak prvou na světě, kde vzniklo samostatné oddělení plastické chirurgie (1934). Profesor Burian byl prvý, kdo v roce 1913 vytvořil tubulovaný lalok k náhradě ztracené tkáně na vzdáleném místě. (teprve v roce 1916 totéž publikoval Filatov a po něm za 2 roky Gillies). Tubulovaný lalok byl pak užíván dlouhá desetiletí k náhradě defektů na ruce, jak ještě později zmíním.

   Důkazem toho, že se profesor Burian ruce věnoval již v prvých dobách je to, že dvoudobě přenesl v r. 1922 podle Nikoladoniho palec z kontralaterární strany nohy na ztracený palec na levé ruce. Ještě na fakultním pracovišti v Hradci Králové jsme povedli v 70. létech 3x Nikoladoniho operaci pro rekonstrukci II. prstu. Vznikem oddělení plastické chirurgie ihned ustavil pododdělení chirurgie ruky, kde se vyškolila celé řada plastických chirurgů, z nichž vstali další přednostové klinik (Karfík v Brně, Demjen v Bratislavě, Erdélyi v Košicích a na vlastní klinice Pešková, Farkaš, Rypáčková, Stockar, Vejvalka, Nožárová, Kučera a další).

    Vrátíme se ale k vlastní chirurgii ruky. V Burianově škole byla publikována řada prací týkajících se problematiky kongenitálních vad ruky, úrazů ruky (Burian 1934 a 1935) spojené s pojišťovnictvím a po roce 1949 Karfíkova Dupuytrenova kontraktura, 1956 kolektivní Plastická chirurgie ruky a v roce 1967 Atlas plastické chirurgie, jehož jeden díl patřil chirurgii ruky. Na dalších klinikách v Československu vyšly např. pod vedením Kubáčka v Brně v roce 1982 "Chirurgie ruky", Šimuna v Bratislavě v roce 1980 přehledný "Atlas chirurgie ruky" a mnohé další.

    Od padesátých let se postupně díky pokroku v technice (např. vývojem nového šicího materiálu, implantátů, atd.) zlepšovaly operační způsoby a výsledky. Postupně byl zaváděn i výzkum v oboru, řízený i MZD a jeho koordinátory. V letech osmdesátých potom došlo k revoluční změně v operativě zavedením mikrochirurgických metod. Do té doby byla zlepšována technika např. náhradou ztracených tkání lalokovou plastikou. Ve výzkumu přenosu laloků byla pomocí nářezů stopek zkrácena doba více než o třetinu. Na náhradách ztracených palců uvidíme pokrok té doby. Rekonstrukce pomocí laloků, kdy palec byl opozičním bez pohybu, byly nahraženy transpozičními operacemi pomocí pahýlů jiných prstů téže ruky, nebo transpozicemi převážně 4. prstu v jedné době, přičemž rekonstruovaný palec byl plně funkční a citlivý ihned po přenosu. Zpočátku to byly tříčlánkové palce, později však již dvojčlánkové, protože základní článek transponovaného prstu nahrazoval část původně ztraceného metakarpu. 

    Dovolím si tvrdit, že některé mikro a jednorázové náhrady neodpovídaly ani kosmeticky této metodě (viz čínský lalokový palec). U některých těchto náhrad zůstával palec podobný kolíkové opoře, tak jako palec lalokový. Významné výsledky ukazovaly též distrakční metody metakarpů i článků prstů. Při rekonstrukcích šlach, hlavně flexorů, i přes mnohé pokroky zůstává stále otevřenou otázka jejich sutur, otázka rekonstrukcí osteofibrózního kanálu a poutek a otázka druhotných výkonů, např. štěpů pro zlepšení funkce.

    V sedmdesátých letech byly vyvinuty i u nás dočasné silikonové implantáty, převážně pasivní. Aktivní jsme ve výzkumu vyvinuli taktéž, ale neschopností výrobce nebyly vyráběny, a tak jsme byli odkázáni na jejich dovoz. V této souvislosti odkazuji na publikace doc.Smrčky a jiné. I v období před mikrochirurgickou érou je nutno zdůraznit, že česká chirurgie ruky vůbec nezaostávala ani v politicky stísněných podmínkách za zahraniční chirurgií. To lze dokázat i tím, že metody osteosyntéz kůstek, náhrad kloubů umělými implantáty jsou totožné se srovnatelnými výsledky v zahraničí. U nás například bylo vyvinuto několik vlastních typů umělých kloubů (Jakubík, Bařinka), ale nakonec v aplikacích převládl v Rubeně Náchod vyráběný Swansonův typ.

    Chirurgie ruky, založená u nás Burianem, a protěžující šetrné operování by nedosáhla svých výsledků bez zavedení rehabilitace přímo na vlastních pracovištích. Zavádí se stále nové rehabilitační metody od rehabilitace časné přes fyzikální a medikamentozní léčbu pooperačních stavů. Do doby zavedení mikrochirurgických metod v chirurgii ruky bylo bezesporu stálým zlepšováním operačních způsobů dosaženo významných pokroků, na které nové metody navazují. Nesmíme také opomíjet to, že plastická chirurgie, jejíž doménou je chirurgie ruky, musí spolupracovat s ostatními chirurgickými obory a seznamovat je s výsledky a novotami ať ve formě přednášek, stáží a publikací, a tím koordinovat péči o pacienty v tomto oboru.

    Proto my, kteří jsme se zasazovali o pokroky v makrochirurgii ruky rádi vidíme, že se i u nás připravuje a je prakticky připravena transplantace prstů nebo celé ruky jiného jedince jako světlý důsledek našich snah o nápravu ztraceného. Je třeba si ale stále připomínat, že dosažené výsledky chirurgie ruky v té či oné době byly výsledkem poctivých snah tento obor vést dopředu s největší odpovědností. Nezapomeňme proto na naši historii chirurgie ruky a na ty, kteří ji vedli kupředu.

Autor:doc.MUDr.Karel Dlabal
Zpracoval:MUDr.Aleš Fibír